上海市哲学社会科学规划办公室

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2018/7/20 14:33:12　　　　点击量：5040

2016年10月，中共中央、国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出要推进健康中国建设，把健康融入所有政策，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅提高健康水平，显著改善健康公平。我国已经进入了老年型人口社会，2016年60岁以上老年人口的比例已经达到了16.7%。完善老年人口的医护服务网络，满足老年人口的健康服务需求，提升老年人口的健康水平，实现健康老龄化是健康中国建设的应有之义。但当前，我国老年医护服务体系存在医疗模式不合理、供给能力严重不足和医护资源利用效率不高等问题。为实现“健康老龄化”战略目标，需要在现代医学模式指导下优化老年医护服务体系，并完善相应的老年医疗保障制度。

一、老年健康水平及其影响因素

我国老年人的健康水平有待提高。通过对1233位60岁以上老人的随机抽样调查发现，老人中存在自理能力障碍的比例达到18.33%，存在明显的自理能力障碍的比例达到14.03%，存在认知障碍的比例达到10.48%，存在抑郁症状的比例达到14.0%，有慢性病的比例达到70.1%。失能老人和失智老人有相对较低的经济自评和较差的社会支持，对医疗、护理、康复、生活照料和安全有更高的需求。

影响老年人健康和医护服务利用的因素比较多。社会经济地位是影响老年健康的重要因素，但友情支持、家庭支持和倾诉求助分别在社会经济地位对老年人自理能力、认知能力和精神健康影响中发挥了中介作用。我国在推进健康中国2030战略中，应高度重视社会支持体系建设，这有利于缓解社会经济地位不平等导致的健康不平等。收入、社会医疗保险类型等是影响老年医护服务利用的重要因素。但在实现社会医疗保险全覆盖并逐步缩小待遇差距后，经济因素对上海老年医护服务利用公平性影响已经比较小。居住安排和社会支持等非经济因素对总就诊次数、分层次就诊次数、住院天数和体检等都具有重要影响，并对不同层次、不同类型的医疗服务利用影响不同，同时，老年人的自理能力水平对这种影响发挥调节作用。在我国已经实现了医疗保险全覆盖的背景下，拓宽社区支持功能，提高老年人医护服务的可及性并提升基层医护服务质量应成为医疗政策的重要议题。友情支持、家庭支持和倾诉求助分别在社会经济地位对老年人自理能力、认知能力和精神健康影响中发挥了中介作用。

二、老年医护服务网络建设取得的成效与问题

上海通过优化区域卫生资源布局，试点和发展机构和居家舒缓疗护，促进公立医院发展老年护理床位、促进社区老年医护发展和推行分级诊疗等措施，提升了老年医护服务能力与水平。社区医护服务是老年医护服务网络的基础。上海通过做实家庭医生服务、老年人健康体检常态化、推广老年健康管理服务、发展社区康复和临终关怀服务等措施，保障了老年人的基本医护服务需求。但是，总体来讲，当前社区卫生服务中心面临约束性发展的难题，由此导致社区卫生服务中心疲于应付指派性任务与考核性指标，疾病预防、治疗和慢性病管理服务断裂，不能有效满足社区和居家护理需求，医养结合缺乏有效动力，层级医疗机构合作难以有效实施。制约以社区为基础集约医疗资源利用的政策因素主要包括医疗机构之间存在利益的竞争性、管理制度上的集体合成谬误、没有建立有效的激励约束机制以及个人、家庭、社会医疗保险的责任定位不合理等。家庭病床是社区提供老年医护服务的重要形式。人口老龄化背景下家庭病床有巨大需求，但实际上发展却停滞不前。导致这一现象的主要原因包括政府、医疗机构和医务人员的利益考量、医疗环境与医疗风险以及家庭有效需求的制约以及制度本身不完善等。

虽然老年医护服务仍难以有效满足需求，但与此同时，却存在“压床”现象。“压床”导致老年医疗资源的严重浪费，具有普遍性、高龄化、融洽性、复杂性等特点。影响“压床”的因素比较多，老人自身或家庭原因包括经济因素、生活照料因素、心理因素、主观偏好和信任等；客观环境原因包括医疗资源紧张并结构配置不合理、转诊机制不健全、社会保障制度不完善、社会养老事业发展不充足、医院内部管理制度、规范章程、住院流程存在的漏洞和弊端等。“压床”导致医疗资源利用率低，不利于医疗资源有效配置、增加医院的管理成本、增加了医患矛盾发生的概率、以及老人对医院产生依赖心理，增加患病的风险等影响。近年来，上海为破解“压床”难题、提升资源利用效率、保障老年人医护需求进行了制度创新——试点了高龄老人医疗护理计划（长期护理保险制度）和医养结合制度。上海高龄老人医疗护理计划”在循序渐进扩大试点范围、统一需求评估、统一信息管理平台的搭建以及居家、养老、护理各级设施间的转介方面独具特色，在减轻家庭照料压力、减轻护理服务经济负担、统一照护等级以及便利转介方面初有成效。但政策实施过程中也存在着一些问题，主要包括：申请动力不足，保障范围有限，服务有效供给不足以及医疗护理床位紧张情况未缓解等。高龄老人医疗护理计划缺乏稳定的基金来源，缺乏政策间的整合，在支持补贴性政策方面也有待完善，且专业护理人才短缺，护理机构间缺乏竞争性的服务机制。在高龄老人医疗护理计划试点基础上，上海试点长期护理保险制度。但长期护理保险制度仍需要从制度模式、服务供给、政策支持等方面进行完善。上海发展医养结合的主要形式包括养老机构医养结合、社区居家医养结合、发展专业的老年医疗护理和老年康复与中医药服务等。但医养结合面临统一目标与管理分割的矛盾、服务梯度与转介顺畅的矛盾和便捷老人与执业风险的矛盾等内生性矛盾。

三、人口老龄化高龄化背景下优化老年医护服务网络的对策建议

优化老年医护服务保障网络的核心目标在于保障老年人的健康。构建以老年健康为核心目标的保障体系，需要具有系统整体观。完善老年健康保障政策，应有效整合家庭、社区、社会和机构的各种资源，整合精神情感关怀、生活照料、疾病预防、医疗、护理和康复资源，全方位为老人提供全过程的有针对性的支持服务，整体满足老人健康需求，关注其心理、社会和精神需求，缓解疼痛及其他症状。当然，整体解决老年健康需求，并不意味着是资源的更多投入，而是在集约利用资源的基础上，发挥资源的互补功能，实现1+1>2的目标。以老年健康为核心目标构建保障体系，着重于尽可能发挥老人自身潜能，并建立良好的生活方式，强化疾病预防和康复服务，保障老年人健康长寿，而不是简单的寿命延长。相反，老人自己和家庭需要理性面对死亡，在人生的末期，主要享有临终关怀和姑息治疗，避免过多的医疗资源投入，导致无谓的浪费。因此，加强健康和死亡教育应成为老年健康保障的重要议题。并且，由于政府资源的有效性，在老年健康保障中政府承担的责任只能是有限责任，满足老人基本的健康需求。特别是对于生活照料和精神慰藉服务，政府只能保障失能失智老人或失独老人的基本需求。

老人在生命周期不同阶段的健康需求存在显著差别，为了优化资源利用，限制医疗和照护费用的过快增长，需要由不同的医疗机构、护理院、养老院、社区、家庭等为不同生命周期的老人提供差异化的服务。社区是离老人最近和最熟悉的地方，社区居家养老不仅是老人的首选养老方式，也是最能节约照料资源的方式。我国医养结合应以社区为平台打造智慧网整合医养资源，由不同机构共同为老年人提供连续性的养老、医疗和照护服务。

我国优化老年医护服务网络，应重点从以下三个方面突破。

第一，构建多元主体合作协调的老年照护保障机制。满足老人健康需求需要全面的医疗、护理、康复和生活照料支持。护理、康复和生活照料支持，主要包括院外支持、康复护理、日间照料、营养支持、心理支持、喘息服务、健康护理知识宣传等，不仅服务内容广，而且具有较强的专业性。但是，信息不对称程度相对比较低，因而，可以充分发挥市场对资源的配置作用，通过促进照护服务社会组织发展的方式满足老人相应的需求。照护服务社会组织通过与社区、养老机构持续深入的互动，建立与老人的信任关系，持续性地为老人提供长期照护服务，在竞争中激发活力提升服务递送能力。政府应支持社会组织与社区卫生服务中心、医疗联合体或医院建立战略合作关系，赋予优先转介权，方便老人急性病住院的转诊治疗。同时，应大力发展社区老年志愿服务，支持各年龄阶段从事志愿服务，这既有利于促进代际和谐，也有利于降低老年服务成本。由于老年护理、康复和生活照料基本服务的公共产品属性，政府承担主导责任。但是，资源的有限性和对资源需求的无限性，应完善资源整合配置机制实现照护保障资源的集约利用，建立比较完善的需求评估、资源分配、质量监控、转接链接机制。

第二，整合资源提升医疗资源利用效率并实现就医的便利性。我国当前的医护服务体系很少考虑到老年人医护服务需求的特殊性，不能适应人口老龄化高龄化的转型需要。医护服务与老年人的需求不相适应，同时老年人照料支持的不平等，导致医护服务利用的不公平和医疗资源利用的扭曲和浪费。在深化医疗体制的改革中，应把提高老年医护服务的便利性特别是失能老人就医的便利性作为医疗政策的重要议题。社区医护对老年人就医具有特殊的意义。医疗资源的整合应考虑老年人医疗需求的特殊性。我国医疗机构虽以公立为主，但实际上各医疗机构都在追求经济利益，在按项目付费为主的支付方式下，诱导需求和过度医疗现象非常普遍。医护服务提供者整体处于强势方，政府和社会医疗保险机构并没有建立相应的有效的约束机制。因此，促进老年医疗资源的整合，一方面，需要改革基层医疗机构的发展方式，充分调动基层医务人员的积极性和主动性；另一方面，需要对二级和三级医疗机构进行约束，降低诱导需求的能力。我国通过发展以社区为基础的责任制医联体，实现责任制医联体对签约居民的健康、医护服务质量和医疗费用负责，有利于有效整合老年医护资源。根据我国的实际情况及改革的可能性，可以设立三种类型的责任制医联体：完全责任制医联体、劳务责任制医联体、部分责任制医联体。

第三，增强老年医护服务能力。我国优化老年医护服务网络，仍需要完善政策促进老年医护服务能力的提升，主要包括加快老年医疗和护理人才队伍的发展、促进老年康复护理服务机构（社会组织）的发展和加强老年医疗专科服务能力建设等。

项目批准号：13CGL139

项目类别：国家社科基金青年项目
项目名称：人口老龄化高龄化背景下老年医护服务保障网络优化研究
项目负责人：龚秀全华东理工大学社会与公共管理学院

　
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